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または TEL０２４８-５３-２２３８ 泉崎村役場 事業課 (産業グループ)でも受付いたします！
1.e-村民番号（お持ちの『ｅ-村民』認定証をご覧ください）
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6.TEL（市外局番から半角数字、ハイフォンを入れてください。例:012-345-6789）
7.携帯TEL（半角数字、ハイフォンを入れてください。例:090-1234-5678）
※お持ちの方はご記入ください。
8.FAX（市外局番から半角数字、ハイフォンを入れてください。例:012-345-6789）
9.E-mail（半角英数）
10.性別
男性 女性
11.年代
10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上
12.職業
会社員 公務員 自営業 パート・アルバイト
主婦 学生 その他
13.家族構成
一人暮らし 2人家族 3人家族 4人家族
5人家族 6人家族 その他
14.お住まい
一戸建住宅 自宅マンション 賃貸
15.自家用車
持っている 持っていない
16.職業相談
希望する 希望しない
17.これまで泉崎村のイベントに参加したことが
ある ない
18.参加人数
大人名 子供名 幼児名
※子供…小学生 幼児…小学生未満
19.全ての参加者名
1)
2)
3)
4)
5)
6)
20.ご意見・ご質問など
※お申し込み後、確認の連絡が来ない場合にはお手数ですが
izumizaki@e-sonmin.jp または
TEL０２４８-５３-２２３８ 泉崎村役場 事業課 (産業グループ)までご連絡ください。
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▼『ｅ-村民』認定証
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